Hairgent · Ön Değerlendirme

Hasta Bilgi Formu

Size en uygun değerlendirmeyi hazırlayabilmemiz için aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurun.

Kişisel Bilgiler

İletişim ve temel bilgileriniz.

Sağlık Bilgileri

“Evet” seçerseniz sağdaki açıklama alanına kısa bilgi yazın.

01Bilinen kronik hastalığınız var mı?Kalp, tansiyon, şeker, tiroid, böbrek, epilepsi vb.
02Daha önce bir operasyon geçirdiniz mi?
03Düzenli kullandığınız ilaç var mı?
04Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanıyor musunuz?
05Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?
06Daha önce saç ekimi yaptırdınız mı?
07Daha önce PRP, mezoterapi veya saç tedavisi yaptırdınız mı?

Lütfen 5 adet fotoğraf gönderin

Daha doğru bir ön değerlendirme için fotoğrafları iyi ışıkta, filtresiz ve net çekin.

Her fotoğraf gönderim öncesi otomatik olarak optimize edilir. Kabul edilen formatlar: JPG, PNG, WEBP.

Ek Bilgi / Notlar

Bu form tıbbi tanı veya kesin tedavi önerisi yerine geçmez.